קדחת הקשתיות - ד"ר נפתלי ברזניאק, ד"ר אריק צרפתי, אגט קראוס וד"ר עתליה וסרשטיין

חלק ראשון -Self-Ligatingism and Alignerism  

(כל הכתוב בזכר מתייחס לשני המינים)

קינון מגפת ה- Alignerism הקשתיות (1) קרי, השימוש בקשתיות שקופות לטיפול אורתודונטי, החל בתקופת שיאה של מגפת השימוש בסמכים הננעלים עצמית – עם מכסה -  ללא הצורך לשימוש בגומיות בקיצור (Self-Ligating או SL). אחת לתקופה, עולם האורתודונטיה חווה התפרצות של מגיפה, המנסה להשמיד את העבר המקצועי, לכונן ולייצר עתיד חדש. מגפת ה-SL הציגה בפני האורתודונטים והציבור עולם נפלא עם מושגים כמו טיפול קצר יותר (ממה? כיצד ניתן למדוד משך טיפול אצל מתרפא? האם ניתן לחלק אותו ל-2?) חיכוך נמוך יותר (בכמה? מה מידת החיכוך הרגיל ומהי המידה הנמוכה יותר?), כוחות יותר פיסיולוגיים, כוחות שגודלם מעולם לא הוגדר, מניעת הצורך בעקירות מסיבות אורתודונטיות (האם המכשיר הוא הקובע אם תהיינה עקירות או המבנה של קשתות השיניים, או מבנה הפנים? גודל השיניים לעומת גודל הלסתות? וכדומה, הורדת מספר המפגשים בין האורתודונט למתרפא, זמן כיסא קצר יותר בכל ביקור, וכמובן ואולי החשוב יותר למטפלים היא האפשרות להעלות את מחירי הטיפול, לכאורה ללא שום הצדקה (3). אם באמת כל רכיבי הדגל של השיטה שהתנופף בפיות המשתמשים בה והרשומים למעלה, מוטמעים בטיפול, מדוע שמתרפא שטיפולו מתקצר בכל רכיב, נאלץ לשלם הרבה יותר (כמה אלפי שקלים) עבור הטיפול היקר בלאו הכי? לאחר זמן לא רב, הסתבר שכמעט כל הפרמטרים שהוצגו כאבני יסוד של השיטה הזו ויתרונותיה קרסו, במחקרים מדעיים מבוססי הוכחות, אחד לאחד, ומה שנותר בסך הכול מה-SL שהוא עוד כלי טיפולי בארגז הכלים של האורתודונט, אבל עם פוטנציאל לרווח כלכלי.(4)

פריצת מגפת ה-SL ניכסה לעצמה את האפשרות להציג לקהל הרעב תיאורי מקרים יוצאי דופן (יש לזכור שלכל שיטה טיפולית תמיד יש מקרים יוצאי דופן), פעם אחר פעם, ללא בסיס מדעי מוצק שתמך ביתרונות השיטה. הכינוי מגיפה נובע מהעובדה שטובי המוחות (מרצים מטעם) שהתגייסו להאדיר את הטכנולוגיה, ושטפו בהרצאותיהם ובתיאור המקרים שלהם את כל עולם האורתודונטיה, מקצה לקצה, הצליחו למחוק מזיכרונם של השומעים את הרכיבים ההכרחיים שבעזרתם ניתן לקבוע אם מדובר במצג אמיתי או מצג שווא, לעצור לרגע ולבדוק את הנאמר, או פשוט יותר לומר שמה שהיה עד אותו יום למעשה לא השתנה. אולם שטיפת המוח שעברה האורתודנטיה בכללותה והאורתודונטים בפרט, בשיא מהפכת ה-SL, הותירה מאחוריה את מְגִני השיטה בכל מחיר, שגם היום אינם מוכנים לשמוע שום ביקורת על בחירתם, ולא מוכנים להבין, שקיימות עוד שיטות, מרביתן היסטוריות, רובן מעולות, שבעזרתן ניתן לטפל בלא פחות הצלחה, ולעיתים קרובות אפילו ביתר הצלחה ובמהירות רבה יותר. שם המשחק כמובן הוא מיומנות ולא הסמך. מגפת ה-SL עדיין הייתה בתחום הסמכים. שינוי במבנה שלהם לא פגע ביכולתם להניע את השיניים, כותרות ושורשים, בכל הממדים. כמובן לזה נדרש כישרון, ידע הנרכש בתכניות ההתמחות, וניסיון. כיום, מגפת ה-SL, יורדת אט אט מהבמה המרכזית, ומפנה מקום למגפת ה-A. להזכירכם – הקשתיות השקופות.

מגפת ה-A היא מגיפה שונה לחלוטין. היא כבר הביאה טכנולוגיה חדשנית לחלוטין, עדכנית, מודרנית, הייטקיסטית, ושקופה לתחום האורתודונטיה. אם מגפת ה-SL כאמור הייתה בתחום הסמכים והקשתות, שלצערם של המפתחים והאורתודונטים לא הצליחה להסתיר את אמצעי הפעולה שלהם מאחר והם לא שקופים, הרי מגפת ה-A הציגה מהפכה אמיתית נוספת, מאחר והטיפול באמצעותה היה, שקוף כמעט לחלוטין, מה שנקרא – טיפול בלתי נראה. (ראה הסתייגות בהמשך). בתחילת מגפת ה-A, דובר על אמצעי טיפולי חדשני שהתווסף לארגז הכלים העמוס של האורתודונט, עם שורה של מגבלות פיסיולוגיות מחד וביומכניות מאידך, מגבלות שהוכרו ואף פורסמו על ידי החברה. אולם בהמשך, מגפת ה-A עברה מוטציה (שינוי תודעתי בעיקר). מטיפול מוגבל לטיפול כוללני, היכול, לדברי נציגי החברה ומקדמי המכירות שלה, בעיקר רופאים, לפתור (כמעט) את כל הפרעות הסגר (בעיות הקשורות למשנן, לצורה שלו, למיקום השיניים וכדומה). מוטציית מגפת ה-A, הצליחה לכאורה, לא רק למחוק, אלא גם לכאורה לפרמט חלק מהדיסק האנושי, שהיה טמון במוחות האורתודונטים. הסתבר שמי שנתקף במגפה 'שכח' לכאורה לחלוטין את כל החומרים שנלמדו בתכניות ההתמחות של המקצוע הזה. הידע ש כאורה הצטבר אצל ה'נפגע', פשוט התאדה, ובמקומו נכנסו לכאורה לאזור במוח האחראי על הידע המקצועי, מושגים חדשים לחלוטין. אליינרים ואטצ'מנטים מסוגים שונים, קלינ-צ'ק ועוד, במקום סמכים וקשתות. שום מחקר מדעי ערכי מבוקר, מבוסס הוכחות, לא הוצג על מנת לבסס את הטכנולוגיה, אלא רק אין סוף תיאורי מקרים, מרביתם בנאליים, שעם הזמן הפכו ליותר מורכבים, שהצליחו והרשימו. כבר מתחילת הדרך, כל החברות הללו שכרו מרצים מן השורה הראשונה, (Key Opinion Leaders), או KOL שהופיעו בשם החברות, אולם לא תמיד הקפידו להודות בכך שהם מטעם, לפני או במשך הרצאותיהם (אגב זו בעיה כללית במקצועות רפואה רבים, כולל באורתודונטיה) והציגו מקרים שבהם השתמשו בטכנולוגיה החדשה, אבל הסתבר שהם גם שינו לחלוטין את מטרותיו הבסיסיות של המקצוע. על מנת לסגור את הפער בין השגת מטרות המקצוע, לבין תוצאת הביצוע שלא השיגה את המטרה, הם הסבירו בהרצאותיהם, שהם פעלו על פי בקשת/דרישת המתרפאים. האחריות לתוצאה הטיפולית הועברה למתרפאים. ואם התוצאה לא התאימה, אזי חלק מהרופאים שלח את מטופליו לטובת שיפור תוצאת הטיפול האורתודונטי לרופאי שיניים אחרים, למה שנקרא גימור או finishing או בסלנג אורתודונטי manicuring, באמצעות חומרים מרוכבים. כאשר נשאל אחד המרצים על האפשרות לנתח או להסביר תנועה זו או אחרת, מעט יותר מורכבת מהָטַיה פשוטה, שנצפתה על המסך, תנועה שהוכח שהיא בלתי אפשרית לביצוע באמצעות הקשתיות, הוא הגדיל לנמק את סירובו, בכך שהאחראים להבאתו לארץ לא נתנו לו די זמן להרצאה, על מנת לעשות זאת.(5)

מחיקת כל הידע המוקדם שנרכש על ידי האורתודונטים, או פירמוטו, ידע שאמור היה ליצור לפחות קבוצות ביקורת, הציב את האורתודונט בעמדה שווה לזו של רופא השיניים הכללי. עובדה זו נוצלה על ידי החברות לטובתן, והן החלו לפנות לא רק לאורתודונטים כמטפלים, אלא גם אל רופאי השיניים הכלליים. הפלטפורמה הטיפולית החדשה – הקשתיות השקופות – מוצגת ככזו שמוטמעות בה, לדברי החברות, לא רק יכולות על של שליטה מלאה בכל תנועות השיניים בכל הממדים, אלא גם בעיגון ולאחרונה אף התווסף פרמטר חדש בתחום הקשתיות וותיק בתחום האורתודונטיה הקלאסית – מה שנקרא, הגדלת הלסת התחתונה (6).

צריך לזכור שהטכנולוגיה מצליחה להציג את כל הטיפול וכל השינויים שאמורים להיעשות בו, על מסך המחשב מתחילת הטיפול ועד סיומו הצורה הגרפית של ההצגה מרשימה עד כדי היפנוט (4). כל המתבונן במסך פוער את לסתו בתמיהה. לפיכך בל נתפלא שהיא משכה לתוכה לא רק אורתודונטים אלא גם רופאי שיניים רבים ששוכנעו, בעיקר על ידי החברות ונציגיהן, להצטרף לקבוצת המטפלים שלהן, דבר שיצר כעס ומתח אדיר בקרב אורתודונטים רבים בארץ החוששים שחדירת הטיפול הזה תבטל את הצורך להיעזר בהם כאותוריטה אורתודונטית מהמעלה הראשונה, מאחר ורוב הטיפול הזה יבוצע דווקא על ידי רופאי שיניים כלליים.

האם המתח הזה מוצדק? האם ניתן לעצור את הטכנולוגיה והשימוש בה? האם באמת מגפת ה-A תשתלט על יישור השיניים?

על כך בחלק הבא, שבו יוסבר בין היתר ההבדל בין האליינריסט (הרופא המשתמש בקשתיות שקופות לטיפול יישור שיניים, יהיה זה בוגר תכנית התמחות ביישור שיניים או רופא השיניים הכללי, ובמקרים קיצוניים, המתרפא עצמו ללא בקרת רופא דבר שמתרחש בארצות הברית) לבוגרי תכניות התמחות ביישור שיניים הנקראים האורתודונטים, ועוד.

 

1. Benson H Wong. Invisalign A to Z. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;121:540-541

2. Glenys A. Thorstenson and Robert P. Kusy, Effect of archwire size and material on the resistance to sliding of self-ligating brackets with second-order angulation in the dry state. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;122:295-305

3. Stephanie Shih-Hsuan Chen,a Geoffrey Michael Greenlee,b Jihyun-Elizabeth Kim,c Craig L. Smith,c and Greg J. Huang. Systematic review of self-ligating brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;137:726.e1-726.e18

4. Correction of Class II Malocclusions in Growing Patients by Using the Invisalign® Technique: Rational Bases and Treatment Staging. Journal of Orthodontics & Endodontics. 2017;3:1-12.

5. https://aaoinfo.digitellinc.com/aaoinfo/embed/view/MS0xMTc0LQ==

6. https://kevinobrienorthoblog.com/align-technology-invisalign-mandibular-advancement/

​

​

​

קדחת הקשתיות - ד"ר נפתלי ברזניאק, ד"ר אריק צרפתי, אגט קראוס וד"ר עתליה וסרשטיין

חלק שני - האליינריסט – The Alignerist

(כל הכתוב בזכר מתייחס לשני המינים)

המושג 'אליינריסט' – המתאר את כל מי שמטפל ביישור שיניים באמצעות קשתיות פלסטיות (אורתודונט, רופא שיניים כללי, או המתרפא עצמו ללא השגחת רופא) - נגזר מהמילה aligner שתורגמה למילה העברית 'קשתית'. המילה aligner עצמה היא נגזרת של שם החברה Align© שבבעלותה, בין היתר, חברת אינביזיליין (Invisalign©), שפיתחה את, אותן קשתיות המאפשרות הזזת שיניים ממקום למקום במרחב, כטיפול בהפרעות סגר. ברשות חברת Align© עשרות פטנטים הקשורים לטיפול יישור השיניים, אולם, עד כמה שאנחנו יודעים, ולאחר חיפוש מעמיק ברשת, המושג 'אליינריסט' אינו קיים וגם אין לו זכויות יוצרים.

מיהו האליינריסט?

בישראל, האליינריסט הוא כל רופא שיניים, כללי או מומחה בכל תחום, אשר משתמש בקשתיות, שהיו עד לא מזמן אחד המוצרים היותר נודעים והבלעדיים של חברת אינביזיליין, והיום מיוצרים על ידי עשרות חברות מקומיות ובין-לאומיות, לטיפול בהפרעות סגר. ההבדל בין האליינריסט לאורתודונט הוא, שהאורתודונט יכול להיות אליינריסט, אבל האליינריסט שאינו אורתודנט אינו יכול להיקרא או לכנות עצמו בישראל אורתודונט (1). האורתודונט בישראל הוא רופא שיניים אשר סיים בהצלחה תכנית התמחות מוכרת ביישור שיניים. כל מי שאינו כזה ומכנה עצמו כאורתודונט, עובר על תקנות משרד הבריאות וצפוי לעונש על פי החוק (1). המומחה לאורתודונטיה הוא אורתודונט שעבר את בחינות ההתמחות של משרד הבריאות בישראל.

ארגז הכלים הטיפוליים של האורתודונט, שנרכש בעת לימודיו, הוא עשיר מאוד, ובין היתר נמצא בו אמצעים מסורתיים רבים, כמו סמכים (ריבועי בלשון העם), קשתות מתכת, רסנים, גומיות, וגם את הקשתיות השקופות המודרניות. מאחר ורופא השיניים שאינו אורתודונט, חסר הכשרה אורתודנטית מקובלת, הוא יכול "לעשות" טיפול באמצעות קשתיות (to do), ואילו האורתודונט "משתמש" (to use) או "נעזר" בקשתיות לשם טיפול בהפרעות סגר (2). ההבדל בין השניים מהותי וניתן להשוות את רופא השיניים הכללי במקרה זה, לעומת האורתודונט, כמו את הפסיכולוג ביחס לפסיכיאטר, את מעצב הפנים ביחס לאדריכל, את ההנדסאי ביחס למהנדס ועוד. כל המקצועות שהוזכרו למעלה הם מכובדים מאוד, אולם ההבדל המהותי ביניהם, בין היתר, הוא בתכנים של מסלולי ההוראה של כל אחד מהם ביחס למשנהו, במוסדות שבהם הם נרכשו ובבקרה עליהם, ובסופו של דבר באחריות שיש לכל בעל מקצוע, ובציפייה מהמבצֵעַ וכמובן עוד.

כל רופא שיניים או אורתודונט שעבר קורס של מספר שעות, בתשלום כמובן, מטעם חברת הקשתיות או נציגיה, יכול להיות מורשה של החברה לשימוש בקשתיות שלה ולטפל בהפרעות סגר. הקורס אינו דן בהפרעות הסגר (צורת השיניים והמפגש ביניהם לפני הטיפול), לזה כמובן החברות אינן מתיימרות להתייחס לפחות לא בקורס הזה, אלא בהבנת התוכנה שפיתחו ובתקשורת עם טכנאיה/רופאיה הנמצאים בצדו השני של המסך, על מנת להקל על שני הצדדים ליצור קשר מתאים. בתום הקורס שמו של בוגר הקורס, מתווסף לרשימת המורשים לטפל בטכנולוגיה מטעם החברה המתפרסם ברשת.

תהליך 'הפקת' תכנית הטיפול באמצעות הקשתיות הוא כזה: האליינריסט שולח את תוצאות סריקת המשנן (או המטבעים) כמו גם צילומי מצלמה של פני המתרפא ושיניו (לעיתים גם צילומי הרנטגן שלו, אך בפועל ניתן לדלג על זה) לחברה, וכן את דרישות המתרפא והרופא. לעיתים קרובות בחלוף מספר דקות, מתקבלת מאתר החברה הצעה לתכנית טיפולית מלאה. כלומר, מתקבל קובץ שבו ניתן לראות על המחשב את תנועות השיניים מהמצב הנתון עד המצב הסופי, בכמה קשתיות ישתמשו על מנת להעריך את משך הטיפול, ועוד. ייתכן מאוד ואותה תכנית טיפול היא תוצאה של 'בינה מלאכותית' המופעלת על ידי החברות שעם הזמן רכשו ידע רב.

מרגע זה ואילך נוצר דיאלוג אינטרנטי בין האליינריסט לנציג החברה בקשר לטיפול שהוצע. בידי האליינריסט עומדות האופציות לקבל את התכנית המוצעת או לבקש שינויים מסוימים בתכנית, כל זאת מתוך הבנת התוכנה מחד, אך חשוב יותר מבחינה מקצועית, וגם את מגבלות תנועות השיניים האפשריות מאידך. ניסיון העבר מוכיח שככל שהידע והניסיון רב יותר, מספר השינויים מתכנית המקור עד זו הסופית, המתבקשים עולה, קרי, האליינריסט האורתודונט יבקש לכאורה יותר שינויים מהאליינריסט שאינו כזה, מאחר והראשון אמור לדעת מהן מגבלות תנועת השן, ומה הן מגבלות הקשתיות. מספר הפעמים בהם ניתן להגיב לתכנית המוצעת הוא אין סופי. צריך לזכור שבדרך כלל אין האליינריסט יודע מי הפונקציה עמו הוא דן בתכנית הטיפול, טכנאי, רופא שיניים כללי, מחשב, או אורתודונט. זמן מה לאחר אישור התכנית, הקשתיות מגיעות, והטיפול מתחיל.

אחד הדברים הבסיסיים שיש לזכור הוא, שאף לא אחד מהצדדים, לא האליינריסט ולא החברה או נציגיה, חתם על הסכם כניעה-מוחלטת של השיניים והרקמות הסובבות אותן מול הכוחות המופעלים על ידי הקשתיות. קרי, איש מכל המעורבים בטיפול, אינו יכול להורות לשן זו או אחרת לנוע על פי התכנית הממוחשבת ולהיות בטוח שהיא אמנם תבוצע. אף אחד לא מבטיח שהשיניים תעקובנה אחר ההוראות המוטמעות בקשתיות השקופות.

הבעיות היום-יומיות ביישור שיניים מסורתי, שלא באמצעות קשתיות שקופות, הנובעות בעיקר מכך שהשיניים אינן עוקבות במדויק אחר הכוחות המופעלים עליהן, מקבל משנה תוקף בעת הטיפול בקשתיות. די בכך ששן אחת תתעקש שלא לנוע על פי התכנית, והכול ייעצר או שאותה שן תגרום לעיוות הקשתית הנוכחית, ואלו הבאות בעקבותיה, כך שיופעלו כוחות לא רצויים על שן זו ועל שכנותיה, והטיפול לא יוכל להגיע לתוצאה המצופה כפי שנראתה על המסך. ההנחה שלנו היא שהאליינריסט האורתודונט יזהה זאת לפני האליינריסט שאינו אורתודונט את התקלות, וישנה את תכנית הטיפול, או שיעבור להמשך טיפול במיכשור קבוע (אם החתים את המטופל על טופס הסכמה מדעת מתאים לפני תחילת הטיפול, ראה חלק ג'). בעבר ראינו מקרים שבהם אי הכרה בחוסר מעקב השיניים אחר הקשתיות, גרם לתנועות חריגות, שהקשו מאוחר יותר על תיקון הליקוי שנוצר, לא רק באמצעות קשתיות אלא גם באמצעות מיכשור קבוע.

יש לזכור שברגע שבו האליינריסט מוסמך על ידי כל חברת קשתיות שהיא, ומתחיל לעבוד מולה ולטפל במתרפאיו באמצעות הטכנולוגיה הזו, הוא הופך, עד כמה שאנחנו מבינים, להיות חלק ממערך הפרסום, הייצוג והמשתמש (בתשלום) באמצעי החברה, וכל זאת מבלי שהחברה תחלק עמו רווחים.

בסיכומו של דבר, מסתבר, שרעיון הטיפול באמצעות קשתיות (3), חורג מזמן מתחום הטיפול האורתודונטי גרידא. הוא יצר מעמד חדש של מטפלים בהפרעות סגר, האליינריסטים, שגם האורתודונטים המשתמשים/נעזרים בו, וגם כל רופאי השיניים האחרים העושים אותו. כאורתודונטים, המתבוננים חדשות לבקרים, עקב עבודתנו היום-יומית, באתרי האינטרנט של החברות המובילות וברשת, אנו רואים שם תיאורי מקרים, שבהם הפרעות הסגר מורכבות מאוד מבחינת השלד והמשנן, קרי מבחינה אורתודונטית, ההופכים ל-piece of cake טיפולי (טיפול בקלי קלות) כאשר הטיפול נערך באמצעות הקשתיות. גם משך הטיפול באמצעותן מעורר תמיהה. לא אחת אנו משתאים מיכולות העל הללו.

האם אנו שבויים בעולם המושגים שלנו ולא מוכנים לקבל את מושגי העולם החדש? האם הטיפול באמצעות קשתיות העוטפות את השיניים גורם לכל המערכת הדנטופציאלית (מערכת השיניים והפנים הסובבות אותן) לשנות את תכונותיה כפי שלמדנו אותם עד היום? האם אובדן הפרופריוספטיביות (התחושה העמוקה של מגע ומיקום מרחבי) של השיניים וההפרדה שביניהן באמצעות החומר הפלסטי, משנה את כללי המשחק של מקצוע האורתודנטיה, ותכונות הגדילה וההתפתחות החשובתו בעת הטיפול? או אולי בנוסף למקצוע החדש, האליינריסט, הוקם תחום מקצועי חדש במקום האורתודונטיה, שיכול בקלות לקבל את השם 'אליינראניה' או בעברית תורת הקשתיות? ובנוסף, אם לתחום הטיפולי המסורתי, האורתודונטיה הקלאסית, יש גבולות מוכרים להנעת כל שן, אזי לתחום החדש הזה יש גבולות אחרים לחלוטין, העוברים כנראה את התחום האורתודונטי, ונמצאים יותר קרובים לגבולות האורתוכירורוגיים? את התשובות לשאלות ולאמירות הללו, עקב שפע המידע, שחלקו, נכון להיום, לא נבחן, עדיין איננו יודעים, וכמו שאומרים – ימים יגידו.

 

1. תקנות רופאי שיניים (אישור תואר מומחה ובחינות ,(התשל"ז 1977

2. https://aaoinfo.digitellinc.com/aaoinfo/embed/view/MS0xMTc0LQ==

3. Benson H Wong. Invisalign A to Z. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;121:540-541

​

​

קדחת הקשתיות - ד"ר נפתלי ברזניאק, ד"ר אריק צרפתי, אגט קראוס וד"ר עתליה וסרשטיין

חלק שלישי - קשתיות שקופות – מאמר סיכום והצעה להסכמה מדעת.

(כל הכתוב בזכר מתייחס לשני המינים)

למרות שאנו מניחים, שאתם מכירים את הקשתיות של חברת אינביזיליין ושל חברות אחרות, נאמר בקצרה שמדובר בטכנולוגיית מופת שפותחה בסוף המאה הקודמת, שעל פיה קיימת אפשרות, לאחר סריקה של המשנן, לייצר סדרת קשתיות פלסטיות (אומניבק או אוברליי) שבעזרתן ניתן להעביר את השיניים, מנקודה א לנקודה ב, על פי תוכנית מוגדרת ומוסכמת. נקודה ב' משמשת עמדת מוצא לשלב הבא, והיא הופכת לנקודה א' של הקשתית הבאה האמורה להניע את השיניים במרחב לנקודה ב' החדשה, וכך הלאה, עד להגעה, כך ניתן לקוות, למקום הסופי המיועד לשיניים. לעיתים טיפול דורש מספר פעוט של פלטות, פחות מ-10, ולעיתים, במקרים מורכבים, יותר מ-50 ואף ממספר כפול לזה. כאמור במאמרים הקודמים, יכולת הניבוי הגרפי של התכנה, להראות כיצד המשנן יראה בתום הטיפול באמצעות הפלטות מרשימה ביותר, כך שהשפעתה המאגית על המטפל מחד ועל המתרפא שמתבונן בפלא ה-8 של רפואת השיניים מצד שני, מהפנטת. וכל זה נעשה באמצעות תוכנות ונראה בצורה משכנעת על מסך המחשב או מה שמכונה היום In-Silico (1). כינוי זה הוא תוצר עדכני ליכולות העל הגראפיות של מערכות המחשוב, שמסוגלות לתאר על גבי המסך, את הניבוי של מהלכים, שלא תמיד יש קשר בינן ובין המציאות, במקביל לביטויים in-vivo  (תוצאת ניסוי אמיתי בָּחַי) ו-in-vitro (תוצאת ניסוי מעבדתי).

אחת הטענות של החברות היא שניתן, למי שמצליח להבין את התוכנה על בורייה, ואת אמצעי העזר הנוספים שניתן להוסיף למערכת הקשתיות, כמו מאחזים attachments, (תמונה 1) ווים, כפתורים, גומיות אלסטיות ופלסטיות, וכדומה, לפתור (כמעט) כל הפרעת סגר. על מנת להוכיח זאת, שכרה החברה, כבר מימיה הראשונים אורתודונטים ידועי שם, בעלי דעה Key opinion Leaders)) או בקיצור KOL, בכל העולם, שמדגימים את ההצלחות שלהם ושל אחרים בפני קהלים שונים של אליינריסטים, יהיו אלו אורתודונטים או רופאי שיניים אחרים.

בשנת 2002, כשנתיים לאחר היציאה לאור של טכנולוגיית הקשתיות, פורסם  ב-AJODO, דבר ה'עורכים האורחים' (editiroial guests) שנכתב על ידי שני אורתודונטים בעלי שם עולמי, פרופיט ואקרמן, שבו הם מסתייגים לחלוטין מהצורה שבה הטכנולוגיה הזו חדרה לעולם האורתודונטיה, לכאורה לא מחקרים שיבססו את טענותיה.. להלן הציטוט מחלקו האחרון של המכתב שכדאי שכל קורא ישנן ויראה עד כמה, לאור מה שקורה עתה, נבואת השניים מתמלאת בצורה מלאה (2):

לאחר שהם מתארים במדוייק את האופציה לכך שכל מערכת האיבחון והתקשורת מול החברה תהיה אינטרנטית הם ממשיכים בשאלה: "האם כל זה מדע בידיוני?" ובהמשך הם משיבים:

"התשובה לכך שלילית. כל הנדרש הוא חברה עם משאבים גדולים ומחויבות אדירה. הסכנה מאחורי זה, היא שאם אותה חברה תבחר להנגיש את מוצריה ישירות לציבור במסע שיווקי אגרסיבי, זה עלול לגרום לשינוי האורתודונטיה הקלאסית של הפניית מתרפאים ישירות לחברה במקום לאורתודונט (הזנב המכשכש בכלב). אין שום דבר המונע מחברה שכזו מלהשיק את הסכימה העסקית שלה, לפני הופעת אפילו מאמר אחד בספרות האורתודונטית, המתאר את הטכנולוגיה. ומצד שני, כיצד ניתן לקבל את השיטה אם המאמר הלגיטימי הראשון המתאר אותה יתקבל לעיתון שמקבל מימון מהחברה, וכותב המאמר, הוא פרופסור באוניברסיטה שיש לה ניגוד עניינים עם החברה? לדברי הכותבים, אם החברה תציע או תשווק את מוצריה לשימוש על ידי רופאי השיניים הכלליים, ותפרסם שהצלחת הטיפול באמצעות המוצרים אינה דורשת מהמטפל שום ניסיון רפואי, דבר שכזה יחשב כהונאה. והם ממשיכים ושואלים: כיצד יכול איגוד אורתודונטי לנהוג אם האגודה האורתודונטית (האמריקאית (נ.ב)) כבר קיבלה מהחברה תרומות גדולות למטרות שונות?

איזו דילמה? מצד אחד קיימת כאן הבטחה של טכנולוגיה חדישה ומודרנית שתגשים את חלום האורתודונטים מזה כמאה שנים. מצד שני, הקשר הקרוב לתאגיד מסחרי שמטרתו היחידה היא הרווח, מהווה תקדים מסוכן. הגבולות בין המקצוע שלנו והמקצוע העתיק בעולם מטושטשים."

התגובות למכתב המורכב שהופיעו בעיתון באותה שנה דוחות, אפשר לומר בשאט נפש, ובשם הקידמה הטכנולוגית, את כל הנאמר בו. (4,5,6,7,8).

היום, 20 שנים מאוחר יותר, כל מילה במאמר התגשמה, עד כדי כך שבמספר מדינות בארה"ב, ונכון להיום גם במקומות אחרים בעולם, כולל פריז ואולי לונדון, נפתחו בשווקים חנויות שבהן ניתן לקבל תכנית טיפול מיידית, לאחר סריקה וצילומים, ואולי גם טיפולים מלאים – ללא מגע יד רופא שיניים, או אורתודונט. יש לציין שהדברים נזילים ורשויות כל מדינה בלחץ האיגודים המקצועיים מנסים לברר את חוקיות הנושא.

לעניות דעתנו, רשימת היתרונות של הטיפול באמצעות קשתיות קצרה יחסית למספר חסרונותיו, אולם משקלם של היתרונות עצום ועוקף בקלות את זה של החסרונות. אין לנו ספק שהמפגש בין רצון המטוּפל לקבל, לעיתים בכל מחיר, טיפול באמצעות פלטות שקופות, לרצון המטַפל, גם הוא בכל מחיר, שלא להפסיד מתרפא, טומן בחובו את הסכנה הגדולה ביותר של המקצוע – הפשרה. הפשרה נובעת לא מוויתורו של המתרפא ליישר את שיניו, אלא מוויתורו של האורתודונט, לפעול על פי כל הכללים האורתודונטים המסורתיים שאותם הוא מכיר. בהמשך לנאמר במאמר הקודם, גם כאן טמון הבדל בין האורתודונט השבוי בקונספציות עבר, המבוססות על מחקרים רבי שנים, לרופא השיניים הכללי, שאינו אמור להכירן, וראשו פתוח ונקי מדעות קדומות שיכולות לכאורה אולי להזיק. אפשר לומר שהראשון פועל ביודעין שהוא יודע שהוא מוותר או מתפשר על משהו, ואילו רופא השיניים הכללי, שאינו יודע מהן מגבלות הטיפול האורתודנטי המסורתי, ומהן מטרותיו, מניח שגבולות הטיפול באמצעות הקשתיות הן אלו המוצגות בתכנית הטיפול הגראפית הממוחשבת הנצפית על המסך, גם אם הם לכאורה הרבה מעבר לאלו המסורתיים. (ראה למעלה). לזכותו של האורתודונט ניתן לומר שהוא יודע שיהיו בידיו כלים מסורתיים לתקן כל תקלה בעמדת השיניים אם תקרה, תקלה שמקורה בפערים ובהתנגשות בין יכולות האורתודונטיה הקלאסיות ליכולות הניבוי של תנועת השיניים על ידי הבינה המלאכותית, תהייה טובה אשר תהייה.

מה לדעתנו, מתוך ניסיון אורתודנטי וטיפול באמצעות קשתיות, ניתן לעשות עם קשתיות?

ניתוח פיסיקלי-ביומכני (9) מראה ששתי התנועות האפשריות הן בעיקר הטיות ורוטציות. אינטרוזיה אחורית אם קורית, דומה להחדרת משטח קבוע (פלטה למשל) בין השיניים האחוריות, כך שכל תנועה סגרית מפעילה כוח אינטרוזיבי על השיניים. בחלק מהמקרים רואים אינטרוזיה וסגירת מנשך פתוח קדמי, אך היציבות של תנועה כזו אינה נשמרת לאורך זמן, אלא אם הגורמים למצב זה יעלמו (נשימת פה, דחיקת לשון וכו') (2). ההטיות (tips) ורוטציות (rotations), גם הם בגבולות מסוימים ולא ברי השוואה לאלו האפשריים באמצעות הסמכים. כל הטיה מזיזה את השיניים סביב מרכז ציר ההתנגדות שלה, הנמצא בדרך כלל בעומק של שליש המרחק בין קצה העצם האלבאורלית לקצה השורש. (3) הרחבת הקשת באמצעות הקשתיות למשל, היא למעשה תנועת הטיית השיניים סביב ציר ההתנגדות שלהן ותו-לא, וגם היא מוגבלת מאוד. אין, באמצעות הקשתיות, שום אפשרות לשנות בהטיה את מיקום ציר הסיבוב של השן, ולהעבירו למקום אחר בשורש, או במרחב, כך שהשורש ינוע גם הוא בכיוון התנועה (טורק), מאחר ועל מנת ליצור זאת צריך לייצר כוחות זוגיים ומנוגדים בכיוונם בעוצמה גדולה ושווה בשני חלקי הכותרת, עוצמה זוגית שהקשתיות הנוכחיות אינן יכולות לייצר (10). רוטציה נקייה של חותכת מרכזית, על ציר האורך שלה אפשרית עקב רוחבה של השן. רוטציה של חותכת צידית על צירה, או של מתלעה, כמעט בלתי אפשרית (אלא אם מגדילים אותן מלאכותית, בצורה ניכרת). לפיכך, טיפול בעקירות למשל, הדורש הזזת שיניים ושורשים, מסתיים כמעט בכל המקרים בהטיות. ברשת ובהרצאות אפשר לראות מקרים שבהם השורשים, בסיום טיפול באמצעות עקירות מקבילים, אולם מי שמכיר את רזי הרנטגן, במיוחד אלו של הצילום הפנוראמי באזור הניבים בעיקר, יודע היטב שמדובר בתוצאה שבפועל אינה בהכרח אמיתית ושמדובר בתיקון שנעשה על ידי תוכנת מכשיר הרנטגן המפרידה ומזקיפה את השיניים בצילום (11).

חולשה נוספת של הקשתיות היא חלוקת הכוחות על שיניים שלא רוצים להניע אותן. מאחר והקשתית עובדת על עיקרון גמישות החומר הפלסטי המתעוות והשואף לחזור לקדמותו (בדיוק כמו קשת המתכת בטיפול המסורתי), לעיתים מתפתחים בתוכה וקטורי-כוחות המפעילים תנועה בעיקר אינטרוזיבית על השיניים הללו, כמו תנועת הבורג. מאחר והקשתית מהווה מעטפת בלבד, לעיתים הרוטציה והאינטרוזיה מתגלים באיחור, והטיפול בתופעת הלוואי השלילית הזו דורש לא אחת שימוש במיכשור המודבק על השיניים.

עיקר זמן הכיסא בטיפול שמתקדם על פי התוכנית, במקרי צפיפות, מוקדש לשיוף מזיו-דיסטאלי של השיניים (IPR  או inter proximal reduction) שפרושו, הקטנת גודלן של השיניים בממד הרוחבי שלהן. בתכניות טיפול רבות בהן נתקלנו, נדרש להקטין את השיניים, על פי תכנית מוכנה מראש, לא רק בגלל שמדובר בצורך ביולוגי, אלא מכיוון שהחיכוך הביולוגי בין שתי שיניים סמוכות, הנעות זו לצד זו, לא מאפשר להניע את השיניים. לשם כך הומצאה מילת מפתח הנקראת collision, או בעברית התנגשות. על מנת להניע שיניים סמוכות בוקו-לינגואלית (קדימה-אחורה), אסור שיהיה ביניהן חיכוך, ולפיכך יש להפחיתו באמצעות שיוף – או ידני עם strips מתכתיים, או באמצעות מקדחים ספציפיים המיועדים לפעולה זו. הבחירה היא בידי המטפל, וגם האחריות כמובן.

לאחרונה, מאז שהחברה החלה להשתמש בפלטות מחומר חדש, שעל פי הבנתנו הוא תוצר של מדפסת תלת-ממד, ולא מפלטה אחידה שנוצרה בוואקום על מודל גבס או מודל פלסטי קשיח, המתרפאים מקבלים קשתית מפוספסת. הליך הייצור של הקשתית במדפסת, גורם לה בנוסף, להיות רגישה לצביעה או להכתמה במקרים שבהם המתרפא שוכח להסיר את הפלטה משיניו בעת אכילה או שתיה של מזונות כהים. חסרון נוסף עליו אנו שומעים יותר ויותר, הוא על כך שכאשר המכשיר אינו בפה (אכילה, צחצוח שיניים) השיניים נעות עם תחושה ניכרת של אי-נעימות, וחשש 'לנפילת שיניים' במיוחד אצל מתרפאים בעלי תמיכה פריודונטאלית פחותה. התחושה הזו מובנת, מאחר ובעת הנעת שיניים, נוצרת דלקת אספטית (ללא חיידקים) מקומית הגורמת להגדלת טווח תנועת השיניים, דווקא אצל אותם מתרפאים שהוזכרו למעלה. השימוש במיכשור קבוע, שבו השיניים מחוברות זו לזו, מונע את התחושה הזאת ונוסך ביטחון בעת אכילה. חסרון נוסף, ולא חדש, הוא השימוש הנרחב במאחזים (attachments) שונים במיוחד בשיניים הקדמיות, שמשנה לחלוטין את כל מה שנאמר על הפלטות והופך אותן משקופות, לגלויות עד כדי כך שמתרפאים (לפחות שלנו), שבהם החברה ממליצה על טיפול במאחזים, מסרבים להרכיב את הפלטות על פי ההנחיות ויש רופאים שדורשים שלא להניח מאחזים על 12 השיניים הקדמיות (מניב לניב).

התלות בצד ג' לטיפול, של החברות, וסרבולו הופכים ליותר ויותר מוחשים אם יש צורך לקבל קשתיות נוספות לאחר התחלת הטיפול או לקראת סיומו. המתרפא חייב לעבור סריקה חדשה, להצטלם, ורק לאחר שכל אלו נשלחים לחברה, ניתן להתחיל להסביר מה קרה וכיצד רוצים להמשיך. לעיתים התהליך ממושך יחסית, מצב שלא תמיד מובן למתרפא, הבטוח שעשה את עיסקת המאה, עם הטיפול המהיר, השקוף והאולטימטיבי. ולסיום, עקב מגבלות המכשירים ליצור גימור יוצא דופן (outstanding finishing), בתיקונים פלסטיים של השיניים באמצעות חומרים מרוכבים, לעיתים הופך להיות מחויב המציאות.

לאור הרשימה הזו יש להדגיש שרמת הציפיות של שני הצדדים חייבת להיות ברורה עוד לפני הכול.

מצורפים: 'טופס לחתימה לטיפול בשיטת אינביזיליין' וכן 'טיפול באינביזיליין - תרשים זרימה 2019'

לסיכום שלושת המאמרים:

אין ספק שכמו סמכי ה-SL (מאמר ראשון) כך גם לקשתיות הפלסטיות, לאליינרים, יש תפקיד באורתודנטיה והם כאן על מנת להישאר. אולם, כמו כל אמצעי טיפולי אחר, הן אינן האמצעי האולטימטיבי, יש להן יתרונות, אך גם חסרונות. הייתרון הגדול ביותר של הקשתיות, הוא בהיותן אמצעי שקוף להפעלת כוח, לעומת זאת, החיסרון הגדול ביותר לכאורה הוא העובדה שבמשך כ-20 שנה לא נערכו די מחקרים העומדים בכללים המדעיים להבנת יתרונותיהם כמו גם חסרונותיהם, לגבולות ההשפעה הרצויות שלהן אך גם לתופעות הלוואי השליליות שלהן, להוציא תיאורי מקרים. אנו מניחים שגם לחברות המייצרות אותן אין עניין בכך. ואי אפשר לסיים את הטרילוגיה מבלי לצטט את ממצאי מאמר מה-AJODO מחודש מרץ 2019 (12) הטוען ש"ההשפעה הגדולה ביותר לרכישת אמצעי טיפול אורתודונטים מודרניים, מגיעה לא מתוצאות מחקרים מדעיים, אלא משיחות עם עמיתים למקצוע, נציגי החברות, וכמובן הרצאות קליניות", שעד כמה שאנחנו יודעים רובן מטעם. האם זה אומר משהו עלינו, רופאי השיניים?

לדעתנו, רופאים אינם ששים, מסיבות מובנות, להציג מקרים שכשלו. כך היה עם סמכי ה-SL בתחילת המאה הנוכחית, וכך בדיוק קורה היום עם הקשתיות הפלסטיות, שני עשורים מאוחר יותר. האם גורל האורתודונטים דומה לגורל הנהגים המקצועיים, לאור ההתפתחות של המכוניות האוטונומיות?

לסיכום, מעגלי ה'מגיפות' המקצועיות נפתחים ונסגרים חליפות. מעניין מאוד מה יהיה המוצר הבא בשרשרת הזו, אם בכלל?

 

1. Benson H Wong. Invisalign A to Z. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;121:540-541

2. James L. Ackerman, DDS, MS, and William R. Proffit. What price progress? Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002;121:243

3. Prescott T. M. What price progress? Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002;122:14A

4. Nelson G. What price progress? Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002;122:14A-B

5. Haas D.G. What price progress? Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002;122:14A-15A

6. Dugoni A. What price progress? Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002;122:16A-18A

7. Nahum H. I. What price progress? Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002;122:15A-16A

8. Kessler M. The bite plate--an adjunct in periodontic and orthodontic therapy. J Periodontol. 1980;51(3):123-35.

9. Smith RJ, Burstone CJ. Mechanic of tooth movement. Am J Orthod. 1984;85(4):294-307

10. Brezniak N. The Clear Plastic Aligner. Angel Orthod. 2008;78:381-382

11. Brezniak N, Birnboim-Blau G, Bar-Hama P, Zoizner R, Dinbar A, Wasserstein A.  The inaccuracy of the panoramic radiograph as a tool to determine tooth inclination. Refuat Hapeh Vehashinayim. 2012;29(1):36-9

12. Jacox LA, Mihas P, Cho C, Lin F-C and Ko C-C. Understanding technology adoption by orthodontists: A qualitative study, Am J Orthod Dentofacial Orthop 2019;155:432-42.

 

תמונה 1 – בחלק העליון צילום של סמכי חרסינה, בצילום התחתון צילום של קשתית עם אטצ'מנטים על שיניים קדמיות, שמשנים את החזר האור מהשיניים והופך להיות גלוי ולא נסתר.

​

ד"ר נפתלי ברזניאק – מומחה ליישור שיניים, יועץ לכללית סמייל. בעל קליניקה פרטית בתל-אביב וחדרה

ד"ר אריק צרפתי – מומחה ליישור שיניים. יועץ לבית החולים האמריקאי בפריז. בעל קליניקה פרטית בפריז

אגט קראוס – דוקטורנטית במחלקה לסוציולוגיה, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

ד"ר עתליה וסרשטיין – מומחית ליישור שיניים. מרצה בכירה קלינית באונ' העברית ומדריכה קליית באונ' תל-אביב. בקליניקה פרטית בתל-אביב ובמכבים

​

​

​

​

1.